Из отчета о работе врача-нефролога одной из городских больниц за 2007-2009 годы
Категория статьи: Эпидемиология.
С.В. Лашутин
Лечебно-диагностическая работа
В отчетный период (2007-2009) в среднем в отделении ежегодно лечилось от 42 до 120 больных, преимущественно с терминальной почечной недостаточностью. Всего наблюдалось 158 больных в возрасте от 17 лет до 81 года (средний возраст – 54,3 лет), большую часть из которых составили больные с хроническим гломерулонефритом, диабетической нефропатией, поликистозом почек, гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью и системными заболеваниями. В категории «Другие» подагрическая нефропатия, амилоидоз почек, оперированный рак почки, ХПН неясной этиологии. Более подробно состав больных по годам представлен в таблицах 1, 2.
Отмечен устойчивый рост числа больных с поражением почек в рамках системных заболеваний и сахарного диабета, появились больные с миеломной болезнью.
Таблица 1. Характеристика больных, пролеченных в отделении гемодиализа за отчетный период.
Таблица 2. Нозологическая характеристика больных, пролеченных в отделении гемодиализа за отчетный период.
За 3 года 27 больных (0+9+18) переведены в центры трансплантации (НИИ Т и ИО, НЦХ, Институт Склифосовского и ГКБ №7), где им выполнена успешная пересадка почки, в том числе 1 больной с сахарным диабетом выполнена комбинированная трансплантация поджелудочная железа + почка. Умерло 16 больных (Таблица 3).
Таблица 3. Смертность в отделении гемодиализа за 3 года (2007-2009).
Процедуры
За 3 отчетных года выполнено 24104 процедуры гемодиализа у 158 больных. У большинства больных это были преимущественно стандартные процедуры бикарбонатного гемодиализа по 4 часа х 3 раза в неделю (скорость кровотока – 300-400 мл/мин, скорость диализата – 500 мл/мин). У 22 больных выполнено 1044 процедуры так называемой гемодиафильтрации online (метод внедрен в практику работы отделения в 2009 году). Проводились преимущественно процедуры с постдилюцией до 20 л замещающего раствора. Части больных на разных этапах лечения потребовалась индивидуализация натрия в диализирующем растворе (снижение – при недостаточной коррекции артериальной гипертонии, и повышение или даже профилирование – при эпизодах артериальной гипотонии).
За отчетный период в отделении успешно использовались преимущественно 3 различные прописи диализата (все прописи с глюкозой (5,5 ммоль/л):
- Основная, с содержанием калия 3 ммоль/л и нормальным (1,25 ммоль/л) содержанием кальция – для большинства больных;
- С содержанием калия 4 ммоль/л и нормальным (1,25 ммоль/л) содержанием кальция – для больных с сердечными аритмиями (пароксизмы мерцательной аритмии, экстрасистолии);
- С повышенным содержанием кальция (1,5-1,75 ммоль/л) – для больных с гипокальциемией, преимущественно на фоне терапии вторичного гиперпаратиреоза кальцимиметиками.
Адекватность гемодиализа
Адекватным считается гемодиализ, обеспечивающий максимальную выживаемость больных. Ежемесячно всем больным определяли адекватность диализа по формуле Даугирдаса. Расчет KT/V и URR выполнялся на компьютере с помощью специально разработанного в отделении калькулятора. У всех больных после ввода в программу гемодиализа, а у большинства и ранее, эти показатели соответствовали целевым по обновленным (2006) Рекомендациям КDOQI (KT/V > 1,4) (Таблица 4).
Таблица 4. Показатели адекватности гемодиализа в отделении гемодиализа за 3 года.
Кроме того, каждому больному определяли адекватность каждой процедуры гемодиализа посредством ионного диализанса. Локателли (2005): «Мониторинг проводимости является наиболее универсальным инструментом, который позволяет качественно измерить обеспеченную дозу диализа, достичь баланса натрия в организме и оценить функцию сосудистого доступа практически на каждом сеансе гемодиализа и без дополнительных материальных затрат».
Исчерпывающе о методах определения адекватности гемодиализа на основе ионного диализанса сказал Птиклерк на конференции в Липках (2007): «Методы на основе ионного диализанса неинвазивны, проводятся в режиме реального времени и online; обеспечивают определение эффективного клиренса мочевины, учитывающего эффект рециркуляции; легко воспроизводимы (повторяются каждые 15 минут), что позволяет рассчитывать среднее значение эффективного клиренса мочевины, полностью автоматизированы. Более того, эти методы применяются на диализных мониторах ведущих поставщиков диализного оборудования, таких компаний как Hospal, Gambro и Fresenius.»
Нашей задачей было определить: Каковы же соотношения между диализной дозой, рассчитанной по уже привычной формуле Даугирдаса, и дозой, рассчитанной при помощи ионного диализанса? На большом материале (более 1000 попарных определений Kt/V по Даугирдасу и Dt/V) нам удалось рассчитать формулу взаимоотношений между адекватностью по ионному диализансу и адекватностью по Даугирдасу. Средние значения Kt/V по Даугирдасу составили 1,42±0,22, Dt/V – 1,18±0,20. Математический расчет показал, что коэффициент пересчета Kt/V в Dt/V равен ~ 1,2; а коэффициент корреляции составил 0,6 (p< 0,0001).
Таким образом, хорошим дополнением к традиционному определению полученной диализной дозы (Kt/V по Даугирдасу) является метод на основе ионного диализанса (Dt/V). Наши результаты позволяют считать минимальной адекватной дозой гемодиализа Dt/V ≈ 1,0 (Kt/V ≈ 1,2);
целевой дозой – Dt/V ≈ 1,2 (Kt/V ≈ 1,4).
Лечение анемии
Лечение анемии выполнялось, кроме стандартных профилактических мер по уменьшению кровопотерь на гемодиализе, препаратами рекомбинантного ЭПО (эпокрин, рекормон). Небольшая часть больных не нуждалась в дополнительном назначении препаратов ЭПО. Как правило, это были больные с поликистозом почек. В отчетный период внедрены и успешно применяются 2 новых препарата ЭПО пролонгированного действия (аранесп и мирцера), которые можно вводить внутривенно 1 раз в 1-2 недели, а нередко (особенно это касается мирцеры) и 1 раз в месяц. В 2009 году 30% больных в отделении (почти каждый третий) получали пролонгированные препараты (Таблица 5). Для коррекции и предупреждения железодефицита продолжал успешно применяться препарат парентерального железа венофер, альтернатив которому в нашей стране так и не появилось.
Таблица 5. Лечение анемии у больных отделения гемодиализа в период 2007-2009 гг.
Лечение артериальной гипертонии
В течение 2007-2009 гг. врачами отделения, наряду с уже используемыми препаратами короткого действия, успешно применяются пролонгированные ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Престариум), блокаторы рецепторов ангиотензина, а также пролонгированные антагонисты кальция (Норваск, Плендил) и селективные бетаблокаторы (Конкор). Применение этих препаратов показало их высокую эффективность и безопасность для лечения артериальной гипертонии у больных, получающих диализное лечение, преимущественно на этапе ввода в программу гемодиализа, реже (в связи с достаточной эффективностью обычных диализных мер: подбора «сухого» веса и индивидуализации прописи натрия в диализирующем растворе) на последующих этапах при недостаточном гипотензивном эффекте интенсификации ультрафильтрации.
В таблице 6 представлена динамика артериального давления (систолического и диастолического) у больных отделения гемодиализа за 2007-2009 гг. На фоне проводимого лечения видна четкая положительная динамика со снижением как систолического, так и диастолического АД на протяжении 3 лет наблюдения: систолическое АД: 150,8±20,9 и 136,1±19,2 и диастолическое АД: 87,5±10,92 и 77,66±10,74, соответственно.
Таблица 6. Динамика среднего артериального давления (систолического и диастолического) у больных отделения гемодиализа за 2007-2009 гг.
Проблемы фосфорно-кальциевого обмена
По поводу вторичного гиперпаратиреоза назначали фосфат-связывающие препараты (преимущественно карбонат кальция из-за побочных эффектов алюминиевых гелей и отсутствия в стране других альтернативных препаратов), нередко витамин Д3 (альфа-Д3-Тэва, этальфа). Контроль за лечением осуществляли ежемесячным мониторированием концентраций кальция, ионизированного кальция, фосфора, паратгормона (1-2 раза в год) (Таблица 7). С 2008 года в качестве фосфатсвязывающего препарата у некоторой части больных появилась возможность применять ренагель. У части больных с 2009 года начато лечение совершенно новым препаратом мимпарой.
Таблица 7. Динамика среднего артериального давления (систолического и диастолического) у больных отделения гемодиализа за 2007-2009 гг.
Инфекционный контроль
В отчетный период проводилось успешное лечение 3 больных с гепатитом В ламивудином в течение 1 года, в последующем двум пациентам выполнена успешная аллотрансплантация почки. Всем вновь поступающим больным выполнялся контроль маркеров гепатитов В и С и при отсутствии противопоказаний проводилась прививка против гепатита В (40 мг – 0, 1, 2 и 6 мес; при необходимости 12 мес).
За отчетный период до 40 % больных после стабилизации состояния возвращалось к трудовой деятельности (как правило, кабинетный труд, учеба в высших учебных заведениях).
Внедрение в практику элементов научной организации труда, новых форм экстракорпоральной детоксикации и испытание новой диализной медицинской техники
За отчетный период (2007-2009) в отделении реально проводилось 3 клинических исследования.
- MCI-196-E08. Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование III фазы различных фиксированных доз препарата MCI-196 относительно плацебо у пациентов с хронической почечной недостаточностью V стадии, с гиперфосфатемией и дислипидемией на диализе (включает 2 параллельные группы с назначением высоких доз).
- 20070360. Рандомизированное исследование эффективности и безопасности цинакальцета, используемого совместно с низкими дозами витамина Д, у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, недавно получающих гемодиализ.
- ML20977. Открытое многоцентровое исследование в одной группе по оценке эффективности, безопасности и переносимости C.E.R.A. при внутривенном введении 1 раз в месяц для поддержания стабильного уровня гемоглобина у пациентов с хронической почечной анемией, получающих диализ.
…
30 марта 2010 г.
Подпись (*** ***)
— Стецюк 21.02.12 #
Великолепно!
По результатам это лучший в мире гемодиализ.
Поздравляю.
— rakiuzo 25.02.12 #
Огромное спасибо. Очень интересно было прочитать.
Просто невозможно не завидовать такие результаты :) И спасибо за подсказки, что можно прочитать их в межстрочках.
Интересно, что в Турции нефрологи предпочитают использовать раствор с 2 К, а у Вас там 3 а иногда даже 4 К! Наверно это из-за особенности питания. И нозологическая характеристика тоже немало отличается. Тут по разным данным гипертоническая болезнь занимает иногда второе место, а иногда первое.
А как Вы относитесь к тому, что некоторые советуют определить надо скорость потока диализирующего раствора таким образом: скорость потока крови х 2.
Каков должен быть целевой PTH? Тут рекомендуется 150 -300.
— svl 28.02.12 #
Уважаемые коллеги, вы, право, преувеличиваете. Мне кажется, для Москвы, это стандартные результаты, особенно учитывая, амбулаторный характер подразделения и его молодость (5 лет).
Жестко соблюдать соотношение х2 между скоростью кровотока и скоростью потока диализата считаю лишним, поэтому у большинства больных скорость потока диализата 500 мл/мин, скорость кровотока стремится к 350 мл/мин. У части “тяжелых” больных (больше 100 кг) кровоток (если позволяет доступ) до 450 мл/мин, поток диализата 800 мл/мин, high flux диализаторы, 5 часов.
Целевой ПТГ также 150-300
— Binnick 1.03.12 #
Огромное спасибо за отчет! Вот если бы и другие диализные центры последовали бы Вашему примеру!
У меня вопрос: почему из всех иАПФ вы выбрали именно периндоприл? Ведь он диализируется (см. Renal Drug Handbook, http://narod.ru/disk/6892858001/Renal%20Drug%20Handbook.pdf.html), значит, концентрация его в крови непостоянна, растет в междиализный период и резко снижается в процессе диализа? Это нарочно или это “так получилось”? Или у престариума есть какие-то особые преимущества по сравнению с другими иАПФ?
Заранее спасибо за ответ и еще раз огромное спасибо за отчет!